Gravidanza dopo chirurgia bariatrica: raccomandazioni nutrizionali e omeostasi del glucosio
L'obesità è in aumento in tutte le fasce di età e, di conseguenza, la sua incidenza è aumentata anche tra le donne in età fertile. In Europa, la prevalenza dell'obesità materna varia dal 7 al 25%.
L'obesità è associata a complicanze a breve e lungo termine sia per la madre che per il bambino, pertanto, è altamente raccomandato che le donne obese perdano peso prima del concepimento per migliorare gli esiti materni e fetali. Lo stile di vita e gli interventi farmacologici sono i cardini principali per la perdita di peso; tuttavia, nel caso di pazienti con obesità di classe III (BMI ≥ 40 kg/m2) e pazienti con obesità di classe II (35-39 kg/m2) con comorbidità associate, la chirurgia bariatrica (BS) si è dimostrata efficace.
Le donne obese sottoposte a BS devono essere informate che la probabilità di rimanere incinta dopo la BS è aumentata, ma le gravidanze poco dopo la BS sono sconsigliate e devono essere pianificate dopo la fase di massimo dimagrimento a causa della possibile insorgenza di carenze di micronutrienti. Le linee guida internazionali raccomandano il concepimento almeno 12-18 mesi dopo la BS o fino alla stabilizzazione del peso dopo la BS.
Dopo la BS, è necessario gestire le donne in gravidanza con un team multidisciplinare, soprattutto per prevenire carenze di micronutrienti per la prole.
Lo studio in esame riassume le prove disponibili riguardanti:
- i bisogni di micro e macronutrienti
- le raccomandazioni sull'aumento di peso materno
- le raccomandazioni sull'omeostasi del glucosio.
Tutte le linee guida raccomandano l'integrazione multivitaminica e minerale prima del concepimento e durante la gravidanza. In particolare, è fortemente consigliata la valutazione biochimica per determinare il fabbisogno specifico di micronutrienti per le donne dopo la BS, sia prima che durante la gravidanza.
Per quanto riguarda i macronutrienti, non ci sono linee guida chiare. Non ci sono raccomandazioni specifiche per quanto riguarda l'assunzione di energia, carboidrati (CHO), grassi o liquidi; solamente per l'assunzione di proteine c'è una raccomandazione particolare: un obiettivo minimo per l'assunzione di proteine. Se in una paziente normopeso in gravidanza fisiologica normale si raccomanda un apporto proteico giornaliero di 0,9 g di proteine/kg di peso corporeo nel secondo trimestre e di 1,0 g/kg nel terzo trimestre, dopo BS è di 60 g/giorno e fino a 1,5 g/kg di peso corporeo ideale al giorno, ma maggiori quantità di assunzione di proteine (fino a 2,1 g /kg di peso corporeo ideale al giorno) può essere richiesto in singoli casi.
Le gravidanze dopo BS sono associate a un minor rischio di sviluppo di GDM, di macrosomia e di disturbi ipertensivi in gravidanza, ma un rischio più elevato di neonati piccoli per l'età gestazionale (SGA).
Dopo la BS c'è un miglioramento dell'insulino-resistenza che, da un lato, può spiegare la diminuzione del rischio di sviluppare GDM, ma dall'altro, potrebbe spiegare l'aumento del rischio di SGA, perché l'insulino-resistenza potrebbe essere insufficiente nel terzo trimestre per fornire abbastanza flusso di glucosio al feto.
È importante sottolineare che l'omeostasi del glucosio dopo BS dipende dal tipo di tecnica chirurgica utilizzata:
- tecniche restrittive (sleeve gastrectomia (SG))
- tecniche di malassorbimento (bypass intestinale)
- miste (restrittive e malassorbimento: bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB)).
In particolare, l'omeostasi del glucosio richiede più tempo per migliorare nelle procedure restrittive (come SG); d'altra parte, una remissione completa di tipo 2 si osserva entro giorni o settimane nel caso di procedure miste (come RYGB).
Non ci sono linee guida specifiche o valori di cut-off per la diagnosi di diabete preesistente o GDM nelle donne in gravidanza dopo BS, quindi si raccomanda di seguire le linee guida internazionali.
È noto che il tratto gastrointestinale produce e secerne molti polipeptidi che svolgono un ruolo importante nell'omeostasi del glucosio. Gli ormoni più importanti rilasciati dal tratto gastrointestinale sono le incretine che stimolano la secrezione postprandiale di insulina in risposta all'assunzione di cibo. Le due incretine principali sono il polipeptide inibitorio gastrico (GIP) e il peptide-1 simile al glucagone (GLP-1). I dati disponibili in letteratura suggeriscono che il GLP-1 postprandiale aumenta significativamente, principalmente nella BS malassorbitiva, ma il motivo per cui ciò accade rimane ancora poco chiaro. D'altra parte, i livelli di GIP postprandiale sono ridotti dopo RYGB ma non sono cambiati dopo procedure chirurgiche restrittive.
L'aumento della secrezione di GLP-1 è un mediatore candidato di un'importante complicanza della BS, in particolare RYGB: ipoglicemia iperinsulinemica postprandiale (PHH).
Recentemente è stata rilevata l'importanza del GLP-1 nella secrezione post-BS. L'aumento della secrezione di GLP-1 dopo la BS è il risultato di un aumento del transito dei nutrienti verso l'intestino distale e GLP-1 è il principale motore della secrezione di insulina. In particolare, la valutazione del livello di GLP-1 potrebbe essere utile per prevenire complicanze dopo la BS, specialmente durante la gravidanza.
Il riconoscimento degli episodi di ipoglicemia nelle donne in gravidanza dopo la BS è necessario per prevenire complicanze fetali, come la restrizione della crescita fetale.
È importante sottolineare che è necessario disporre di più dati per definire migliori obiettivi glicemici ottimali nelle donne in gravidanza dopo BS. Sono necessari ulteriori studi sul CGM nelle donne in gravidanza dopo la BS per trovare l'intervallo di tempo target da investigare per prevenire le complicanze materne e fetali.
Il CGM potrebbe essere una valida opzione in gravidanza dopo BS per analizzare meglio il profilo glicemico e, in particolare, per trovare tutti gli eventi ipoglicemici, anche senza sintomi specifici. Questi importanti dati potrebbero aiutare tutti i clinici e, in particolare, gli specialisti a modificare l'assunzione di macronutrienti per evitare eventi ipoglicemici che potrebbero essere dannosi per il feto.
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