Una revisione narrativa della terapia nutrizionale per i pazienti con cancro gastrointestinale sottoposti a intervento chirurgico
I tumori dello stomaco e del colon rappresentano rispettivamente il quinto e il terzo tipo più comuni e la terza e la quarta causa principale di decessi correlati al cancro in tutto il mondo.
La chirurgia è attualmente il cardine del trattamento per i pazienti con cancro gastrointestinale (GI) senza metastasi.
I pazienti con carcinoma gastrointestinale localmente avanzato sono trattati con chemioterapia postoperatoria.
Tuttavia, a causa di un apporto nutrizionale inadeguato causato da anoressia primaria o sintomi gastrointestinali, sindrome da infiammazione sistemica e metabolismo di sostanze alternative causato dal cancro, i malati di cancro hanno un tasso di malnutrizione che va dal 20% al 70% e quello nei pazienti con cancro del tratto gastrointestinale superiore può arrivare fino al 60.2 %.
Tra i pazienti sottoposti a chemioterapia postoperatoria, la tossicità gastrointestinale come nausea e vomito è una complicanza comune.
La mucosite gastrointestinale indotta dal trattamento e i cambiamenti nella composizione della microflora potrebbero modificare l'assorbimento e condurre ad altre disregolazioni della funzione intestinale e aumentare il tasso e il grado di gravità della malnutrizione.
Per i malati di cancro gastrointestinale, la malnutrizione contribuisce a:
- perdita di peso e massa muscolare
- ridotta funzione immunitaria
- aumento della tossicità della chemioterapia
- riduzioni della dose e ritardi o cessazione della chemioterapia
- minore qualità della vita
- prolungata durata del soggiorno
- maggiore mortalità.
La fornitura di un adeguato supporto nutrizionale ai pazienti con malnutrizione può aumentare l'apporto energetico e il peso corporeo, ridurre la mortalità e i tassi di riammissione ospedaliera non elettiva, migliorare la sopravvivenza e la prognosi e anche risparmiare il costo della malattia.
La malnutrizione può essere diagnosticata in base ai seguenti criteri ESPEN:
- BMI < 18,5 kg/m2
- Perdita di peso (non intenzionale)> 10% a tempo indeterminato, o > 5% negli ultimi tre mesi combinata con BMI < 20 kg/m2se < 70 anni, o FFMI < 15 e 17 kg/m2nelle donne e uomini, rispettivamente, o BMI < 22kg/m2se > 70 anni.
L'obiettivo della terapia nutrizionale è migliorare la funzione immunitaria e lo stato nutrizionale, che alla fine miglioreranno la prognosi del cancro.
Le forme di supporto nutrizionale preoperatorio includono:
- la consulenza nutrizionale: la prima e la più comune scelta di supporto nutrizionale che coinvolge la storia nutrizionale, la diagnosi e il trattamento nutrizionale per alleviare i sintomi e aumentare l'apporto energetico al fine di tenere il passo o lavorare su uno stato nutrizionale sano. Gli elementi critici della consulenza nutrizionale includono la comunicazione ai pazienti delle ragioni e degli obiettivi per i consigli dietetici e la motivazione ad adattarsi alle mutevoli esigenze nutrizionali della loro malattia.
- i supplementi nutrizionali orali (ONS): sono realizzati per fornire liquidi ricchi di nutrienti e ad alto contenuto energetico che possono essere preparati come bevande o aggiunti a bevande e alimenti. Per tutti i pazienti identificati come malnutriti o che non potrebbero soddisfare il loro fabbisogno energetico con una dieta normale, si suggerisce l'ONS. Inoltre, per i pazienti che stanno per sottoporsi a intervento chirurgico, l'ONS potenziato con elementi immunomodulanti come arginina, nucleotidi e acidi grassi omega-3 è raccomandato per 5-7 giorni prima dell'intervento chirurgico per migliorare le condizioni nutrizionali dei pazienti, potenziare la funzione immunitaria, ridurre al minimo la risposta infiammatoria postoperatoria e migliorare la prognosi del cancro. Può anche ridurre significativamente i ricoveri ospedalieri, specialmente nei pazienti più anziani. Mentre differenze significative nelle complicanze postoperatorie e nel peso corporeo non sono state trovate nella recente meta-analisi.
- la nutrizione artificiale ovvero la nutrizione enterale (EN) e la nutrizione parenterale (PN).
Il dosaggio della terapia nutrizionale dovrebbe dipendere dal fabbisogno energetico e dagli elementi nutritivi.
Si suggerisce che il fabbisogno energetico totale dei pazienti oncologici sia compreso tra 25 e 30 kcal/kg/giorno.
Il dosaggio dell'assunzione di proteine dovrebbe essere di 1,0-1,5 g/kg/giorno, ma 1,2-1,5 g/kg/giorno per i pazienti anziani con malattie croniche.
Inoltre, i micronutrienti sono a rischio di carenza nei pazienti malnutriti. Secondo le raccomandazioni ESPEN, i minerali e le vitamine dovrebbero essere somministrati ai malati di cancro in proporzioni che corrispondono approssimativamente all'indennità dietetica raccomandata (RDA), ma evitare l'uso di micronutrienti ad alte dosi a meno che non vi siano carenze specifiche.
Sono stati condotti sei studi randomizzati controllati (RCT) per studiare l'uso di ONS per 6-12 settimane in pazienti con cancro gastrico e colorettale postoperatorio.
I risultati hanno dimostrato che la somministrazione di ONS dopo l'intervento chirurgico può ridurre la perdita di peso corporeo. migliorare i risultati nutrizionali come l'indice di massa corporea (BMI) e l'indice dei muscoli scheletrici (SMI), ridurre l'insorgenza di sarcopenia e modifiche della chemioterapia come ritardo, riduzione del dosaggio o interruzione.
La nutrizione parenterale PN può fornire macronutrienti e micronutrienti adeguati attraverso la via endovenosa che possono consentire di migliorare l'equilibrio azotato in modo efficiente e la funzione immunitaria, diminuendo le complicanze postoperatorie. Ci sono molti studi che hanno dimostrato che l'EN ha maggiori vantaggi rispetto alla PN sia prima che dopo l'operazione.
Ma quando orale/EN non è in grado di raggiungere un'energia adeguata o ci sono controindicazioni alla EN come ostruzione intestinale e ischemia intestinale, è necessaria la somministrazione della PN il prima possibile.
Un'appropriata nutrizione parenterale prima dell'intervento è di vitale importanza.
Si consiglia un periodo di 7-14 giorni di PN preoperatoria, specialmente per i pazienti che hanno un rischio nutrizionale significativo o malnutrizione. Una sostanziale diminuzione dei problemi complessivi postoperatori (RR 0,64, IC 95% da 0,46 a 0,87) è stata osservata in uno studio Cochrane sulla PN preoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale.
10 giorni prima dell'intervento e 9 giorni dopo l'intervento di PN sono stati in grado di ridurre il tasso di mortalità e il rischio di complicanze di quasi un terzo nei pazienti con cancro gastrointestinale gravemente malnutriti.
L'immuno-nutrizione, che include glutammina, arginina, nucleotidi e acidi grassi omega-3, sta attirando sempre più attenzione, in particolare per la gestione della nutrizione peri-operatoria tra i malati di cancro negli ultimi anni.
Può modulare il sistema immunitario dell'ospite e la risposta infiammatoria.
I vantaggi della formula orale/enterale potenziata con immuno-nutrienti sono stati dimostrati in numerose ricerche.
La glutammina è un amminoacido condizionalmente necessario che può migliorare l'equilibrio azotato, migliorare la sintesi proteica muscolare e ridurre la perdita proteica.
La glutammina può migliorare la funzione immunitaria, come regolare la proliferazione dei linfociti T e facilitare la differenziazione dei linfociti B in cellule che producono e secernono anticorpi.
Un RCT condotto con glutammina con una dose di 0,5 g/kg/die dal 1° giorno prima dell'intervento al 3° dopo l'intervento ha rivelato che la nutrizione parenterale perioperatoria arricchita con dipeptide glutammina migliora l'immunodepressione postoperatoria. Uno studio sugli animali ha rilevato che la glutammina arricchita per nutrizione parenterale totale (TPN) può attenuare significativamente la perdita della funzione di barriera epiteliale (EBF) associata a TPN e l'atrofia della mucosa intestinale associata a TPN, il che è confermato in un'indagine di ricerca clinica su pazienti con carcinoma gastrico avanzato.
Inoltre, la glutammina può funzionare come agente di recupero della motilità dopo la gastrectomia.
Una recente meta-analisi ha dimostrato che le emulsioni lipidiche con olio di pesce e un basso contenuto di acidi grassi omega-6 riducono l'insorgenza di infezioni nosocomiali. I PUFA Omega-3 possono anche regolare la risposta infiammatoria intestinale e migliorare la capacità anti-stress, con conseguente riduzione dell'insorgenza di diarrea, gonfiore e diarrea e miglioramento della tolleranza all'alimentazione enterale postoperatoria.
A causa dei benefici degli acidi grassi omega-3 nel ridurre la risposta infiammatoria e regolare la risposta immunitaria, sono state condotte diverse ricerche per osservare l'effetto dell'olio di pesce sugli esiti clinici nei pazienti con cancro gastrointestinale sottoposti a intervento chirurgico.
I vantaggi dell'olio di pesce omega-3 sono legati al dosaggio e al tempo di utilizzo. In studi precedenti, la dose di olio di pesce omega-3 era di 0,08-0,20 g/kg/giorno. Uno studio multicentrico con 661 pazienti ha dimostrato che quando sono stati forniti 0,10-0,20 g/kg/die di olio di pesce omega-3, la prognosi dei pazienti gravi può essere significativamente migliorata.
Sono necessari ulteriori studi di alta qualità per dimostrare l'efficacia nei pazienti affetti da cancro gastrointestinale e determinare dosaggi ottimali e tempi di utilizzo più precisi.
Link all’articolo completo https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/08941939.2022.2150337