Dieta iperproteica ed esercizio moderato: una strategia efficace per la remissione del diabete tipo 2 in persone con obesità
La gestione del diabete tipo 2 rappresenta una sfida sempre più rilevante nel panorama sanitario globale, con particolare attenzione al contesto cinese dove l'obesità ha registrato un incremento drastico negli ultimi decenni. Un recente studio randomizzato controllato pubblicato su BMC Medicine ha esplorato un approccio innovativo per la remissione del diabete in adulti con obesità e diagnosi recente di prediabete o diabete tipo 2, combinando farmaci ipoglicemizzanti con effetto sulla perdita di peso, una dieta ad alto contenuto proteico e un programma di esercizio fisico moderato.
Lo studio: metodologia e partecipanti
La ricerca ha coinvolto 61 partecipanti di età compresa tra i 18 e i 60 anni con obesità (BMI ≥28 kg/m²) e diagnosi recente di prediabete o diabete tipo 2 (storia di iperglicemia inferiore a 6 mesi). I partecipanti sono stati randomizzati in due gruppi: il gruppo di trattamento standard ha ricevuto farmaci convenzionali e linee guida sullo stile di vita per 12 mesi, mentre il gruppo di trattamento intensivo ha aggiunto alla terapia farmacologica un intervento supervisionato che includeva una dieta iperproteica e un programma di esercizio moderato strutturato.
La definizione di remissione del diabete adottata nello studio si basa sul consenso degli esperti dell'American Diabetes Association del 2021: emoglobina glicata (HbA1c) inferiore al 6,5% dopo almeno 3 mesi di sospensione dei farmaci ipoglicemizzanti, escludendo fattori che potrebbero influenzare i risultati dell'HbA1c.
L'intervento dietetico: proteine, carboidrati e grassi
L'approccio nutrizionale del gruppo intensivo si differenzia significativamente dalle strategie utilizzate in studi precedenti come il DiRECT e il DIADEM-I, dove erano stati impiegati prodotti sostitutivi a bassissimo contenuto calorico per sostituire completamente la dieta nei primi mesi di intervento. In questo studio, i partecipanti hanno seguito una dieta iperproteica composta dal 25% di proteine, 50% di carboidrati e 25% di grassi, con una riduzione calorica di circa 500 kcal rispetto al fabbisogno energetico totale stimato.
Questo approccio presenta diversi vantaggi rispetto alle diete a bassissimo contenuto calorico (VLCD, meno di 800 kcal al giorno). Innanzitutto, un apporto calorico superiore alle 1200 kcal nella maggior parte dei casi riduce la sensazione di fame, migliorando l'aderenza al programma. Inoltre, l'adeguato apporto proteico, combinato con l'esercizio di resistenza, ha permesso di preservare la massa muscolare nonostante la significativa perdita di peso e massa grassa. La percentuale di carboidrati mantenuta intorno al 50% evita i potenziali effetti dannosi delle diete a basso contenuto di carboidrati, considerando che una restrizione a lungo termine dei carboidrati (inferiore al 40%) è stata correlata a un aumento della mortalità.
I partecipanti sono stati incoraggiati a pesare gli alimenti per garantire l'accuratezza dell'assunzione e hanno ricevuto un monitoraggio costante attraverso chiamate di follow-up bisettimanali e incontri individuali con un dietista ogni due settimane o un mese. L'apporto calorico è stato periodicamente aggiustato per ottenere una perdita di peso di 0,5-1,0 kg a settimana, con l'obiettivo di rendere l'intervento personalizzato e sostenibile nel tempo.
Il programma di esercizio: frequenza, intensità e tipologia
L'esercizio fisico ha rappresentato un componente fondamentale dell'intervento intensivo, seguendo il principio FITT-VP(Frequenza, Intensità, Tempo, Tipo di esercizio, Volume, Progressione) raccomandato dall'American College of Sports Medicine. Il programma prevedeva esercizio aerobico di intensità moderata, con una frequenza cardiaca target monitorata tramite braccialetto da fitness che aumentava gradualmente fino al 60-70% della frequenza cardiaca massima, per 150-200 minuti a settimana.
Parallelamente, è stato prescritto esercizio di resistenza di 20 minuti per sessione, 2-3 volte a settimana. Questa combinazione non solo ha contribuito ad aumentare il dispendio energetico, ma ha anche favorito il mantenimento della massa muscolare e probabilmente migliorato la capacità cardiorespiratoria, sebbene quest'ultima non sia stata specificamente valutata nello studio.
Il tasso di aderenza complessivo al programma di esercizio nel gruppo intensivo è stato dell'83,8%, testimoniando l'accettabilità e la sostenibilità dell'approccio proposto.
Risultati principali: perdita di peso e remissione del diabete
I risultati dello studio sono stati particolarmente incoraggianti. Nel gruppo di trattamento intensivo, il 73,33% dei pazienti nel sottogruppo prediabete è tornato alla normoglicemia e il tasso di remissione del diabete è stato dell'86,67% nel sottogruppo diabete, percentuali significativamente superiori rispetto al gruppo standard (7,69% per il prediabete e 16,67% per il diabete).
La perdita di peso media è stata di 19,29 kg nel gruppo intensivo rispetto a 1,52 kg nel gruppo standard, con una differenza netta di 17,77 kg. Un'analisi secondaria ha dimostrato che il tasso di remissione aumentava progressivamente con l'entità della perdita di peso, suggerendo una relazione dose-risposta tra riduzione ponderale e miglioramento del controllo glicemico.
Oltre alla perdita di peso, si sono registrati miglioramenti significativi nella composizione corporea: la percentuale di grasso corporeo, l'area del grasso viscerale e il parametro di attenuazione controllata epatica (CAP) si sono ridotti notevolmente nel gruppo intensivo rispetto al gruppo standard. È importante sottolineare che la massa muscolare scheletrica non ha subito variazioni significative tra i due gruppi, confermando l'efficacia dell'intervento nel preservare il tessuto magro.
Meccanismi fisiopatologici: insulino-resistenza e citochine
Lo studio ha esplorato anche i potenziali meccanismi fisiopatologici alla base della remissione del diabete. L'insulino-resistenza rappresenta un elemento chiave nella patogenesi del diabete tipo 2 e delle malattie cardiometaboliche. Nel gruppo intensivo, gli indici di insulino-resistenza (HOMA-IR, Adipo-IR e HOMA-AD) sono diminuiti significativamente sia nel sottogruppo prediabete che in quello diabete, mentre nel gruppo standard non si sono registrati cambiamenti significativi.
L'HOMA-AD, che incorpora nella formula di calcolo dell'HOMA-IR i livelli circolanti di adiponectina (un adipochina che migliora la sensibilità insulinica), potrebbe rappresentare un indicatore più accurato dell'adiposità e dell'insulino-resistenza rispetto al solo HOMA-IR. Il miglioramento della sensibilità insulinica nel fegato e nel tessuto adiposo contribuisce alla riduzione della produzione epatica di glucosio, al potenziamento dell'effetto antilipolitico dell'insulina e alla diminuzione della deposizione ectopica di grasso.
Lo studio ha inoltre valutato le concentrazioni di diverse citochine e biomarcatori. La proteina C-reattiva (CRP), indicatore dello stato infiammatorio, è diminuita significativamente nel gruppo intensivo, mentre i livelli di adiponectina, mionectina e proteina della zona di gravidanza (PZP) sono aumentati in modo sostanziale. La mionectina, un miochina protettiva nelle malattie metaboliche, promuove l'ossidazione degli acidi grassi liberi, il browning del tessuto adiposo bianco e la termogenesi. La PZP, un'epatochina recentemente identificata, potrebbe avere ruoli terapeutici potenziali nell'obesità e nelle malattie metaboliche correlate attraverso la promozione della termogenesi nel tessuto adiposo bruno.
Questi cambiamenti suggeriscono che l'attenuazione dell'infiammazione cronica e il potenziamento degli effetti delle miochine ed epatochine protettive rappresentano modifiche fisiopatologiche cruciali coinvolte nella perdita di peso e nella remissione del diabete.
Il ruolo del team multidisciplinare
Un aspetto particolarmente rilevante dello studio riguarda l'approccio assistenziale. L'efficacia marcata della terapia sullo stile di vita nel gruppo intensivo è stata principalmente attribuibile al fatto che il trattamento e l'assistenza erano gestiti da un team multidisciplinare composto da medici, infermieri, dietisti e fisioterapisti dell'esercizio, piuttosto che esclusivamente da medici.
Precedenti studi hanno documentato l'efficacia dell'educazione guidata da infermieri o farmacisti e del coinvolgimento dei pazienti nella gestione delle malattie croniche. Questo approccio è particolarmente rilevante nella gestione del peso e del diabete, dove è necessario dedicare molto tempo alla spiegazione della malattia in modo comprensibile per facilitare il processo decisionale dei pazienti. In Cina, con una popolazione numerosa e risorse mediche limitate nelle grandi città, il tempo per la comunicazione medico-paziente è spesso insufficiente.
Nello studio, infermieri professionalmente formati hanno fornito educazione su obesità, diabete e possibilità di remissione, mentre dietisti e fisioterapisti hanno aggiustato le prescrizioni dietetiche e di esercizio in base ai cambiamenti di peso di ciascun soggetto. I partecipanti, relativamente giovani e con prediabete o diabete di breve durata, hanno mostrato una forte motivazione a perdere peso dopo aver compreso il significato della perdita ponderale, garantendo un'aderenza eccellente al programma (86,9% per la dieta e 83,8% per l'esercizio).
Sicurezza dell'intervento e funzionalità renale
Un aspetto cruciale da considerare nelle diete iperproteiche riguarda la sicurezza a livello renale. Lo studio ha dimostrato che la funzionalità renale, inclusi creatinina sierica e azoto ureico, non ha subito variazioni significative prima e dopo l'intervento nel gruppo intensivo, confermando la sicurezza dell'approccio nei partecipanti senza disfunzione renale preesistente.
Non sono stati riportati eventi avversi gravi né nel gruppo intensivo né in quello standard, e nessun partecipante si è ritirato dallo studio a causa di problematiche di adattamento all'intervento. Questo dato contrasta con i tassi di abbandono riportati negli studi DiRECT (17%) e DIADEM-I (7%), dove la sostituzione totale della dieta con prodotti a bassissimo contenuto calorico potrebbe aver contribuito a una minore accettabilità dell'intervento.
Confronto con altri approcci e considerazioni pratiche
L'approccio proposto in questo studio si differenzia significativamente dalle strategie utilizzate nel DiRECT e nel DIADEM-I, dove i prodotti sostitutivi a basso contenuto calorico sostituivano completamente la dieta nei primi 3-5 mesi. Sebbene le diete a basso contenuto calorico (LCD) e a bassissimo contenuto calorico (VLCD) abbiano dimostrato efficacia nella gestione del peso e nel controllo glicemico, presentano alcune problematiche che ne limitano l'applicabilità.
In primo luogo, la fame causata da un'assunzione calorica eccessivamente bassa può impedire ai pazienti di aderire al regime di intervento o addirittura portarli al ritiro. In secondo luogo, un apporto energetico troppo basso può causare effetti collaterali come stitichezza, vertigini, perdita di capelli, disturbi mestruali, affaticamento, depressione o persino riacutizzazione della gotta, psicosi acuta, colelitiasi e aritmie fatali. Infine, la perdita eccessiva di massa magrarisultante da una dieta molto restrittiva rappresenta un motivo di preoccupazione.
Un'altra questione fondamentale riguarda il recupero ponderale e il conseguente rialzo della glicemia dopo le VLCD. Numerosi studi hanno dimostrato che la perdita di peso non è sostenibile nel follow-up a 1 e 5 anni dopo il trattamento con VLCD, e il recupero ponderale può essere persino superiore al peso iniziale perso. Il follow-up a 2 anni del DiRECT ha rivelato che l'11% dei partecipanti al gruppo di intervento manteneva almeno 15 kg di perdita di peso e il 36% rimaneva in remissione a 24 mesi, rispetto al 24% e 46% degli esiti corrispondenti a 12 mesi, suggerendo che il recupero ponderale e l'iperglicemia senza farmaci potrebbero verificarsi in alcuni partecipanti con il passare del tempo.
Implicazioni per la pratica clinica nutrizionale
Questo studio rappresenta la prima dimostrazione condotta in una popolazione cinese, principalmente di etnia Han, che mostra come la restrizione calorica e l'aumento dell'attività fisica, considerati trattamenti di prima linea per obesità e diabete tipo 2, possano indurre la remissione del diabete in pazienti con obesità e diabete di nuova diagnosi.
L'approccio proposto presenta diversi vantaggi pratici: l'apporto calorico superiore alle 1200 kcal riduce la sensazione di fame, migliorando l'aderenza; l'adeguato apporto proteico combinato con l'esercizio di resistenza preserva la massa muscolare durante la perdita di peso; la percentuale di carboidrati intorno al 50% evita i potenziali effetti dannosi delle diete a basso contenuto di carboidrati; il coinvolgimento di un team multidisciplinare garantisce un supporto continuativo e personalizzato.
La sostenibilità a lungo termine di questo intervento rappresenta un aspetto ancora da esplorare completamente, e gli autori stanno continuando a monitorare la durabilità della perdita di peso e della remissione del diabete nel tempo. Tuttavia, i risultati a 12 mesi dimostrano che un approccio nutrizionale equilibrato, basato su un'adeguata distribuzione dei macronutrienti piuttosto che su una restrizione calorica estrema, può produrre risultati significativi in termini di perdita di peso, miglioramento della composizione corporea e remissione del diabete.
Link all'articolo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40336033/