Malnutrizione ospedaliera: l'impatto di un servizio di nutrizione clinica sull'identificazione e la cura dei pazienti
La malnutrizione ospedaliera rappresenta una sfida clinica di primaria importanza, con conseguenze dirette su morbilità, mortalità e costi sanitari. Nonostante la sua rilevanza, la prevalenza reale della malnutrizione nei contesti ospedalieri rimane difficile da determinare con precisione, principalmente a causa della variabilità nei metodi di rilevazione e nelle definizioni utilizzate. Uno studio retrospettivo condotto nell'arco di undici anni presso l'Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) in Svizzera ha analizzato l'evoluzione delle diagnosi di malnutrizione e l'impatto dell'introduzione di un servizio di nutrizione clinica dedicato.
Il contesto: dalla frammentazione all'approccio strutturato
Prima del 2017, la gestione della malnutrizione negli ospedali dell'EOC si basava su commissioni locali composte da dietisti e medici con particolare interesse per la nutrizione. Lo screening nutrizionale veniva effettuato utilizzando il Nutritional Risk Screening (NRS-2002), uno strumento riconosciuto dalla Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN), ma in formato cartaceo e senza un protocollo uniforme di implementazione. Questa frammentazione organizzativa limitava l'efficacia del riconoscimento dei pazienti a rischio.
Il monitoraggio dell'assunzione alimentare avveniva attraverso un sistema semi-quantitativo, con il personale infermieristico che documentava in quartili la quantità di cibo consumata dal paziente. Tuttavia, questo metodo presentava limiti significativi: non distingueva tra i diversi macronutrienti e non considerava se il paziente avesse ricevuto una porzione completa o ridotta, generando discrepanze sostanziali nella stima calorica effettiva.
La svolta: introduzione del team di nutrizione clinica
Nel maggio 2017, l'EOC ha introdotto un servizio di nutrizione clinica e dietetica uniforme in tutte le sedi ospedaliere. Ogni ospedale è stato dotato di un team nutrizionale composto da un medico coordinatore e dietisti specializzati. Questa riorganizzazione ha comportato cambiamenti strutturali fondamentali nel percorso di identificazione della malnutrizione.
Lo screening NRS è stato integrato nei sistemi informatici delle cartelle cliniche, diventando parte obbligatoria della valutazione infermieristica all'ammissione. Le prime quattro voci dello screening (tre domande e i parametri peso/altezza) sono state rese obbligatorie e devono essere completate entro le prime 24-48 ore dal ricovero. Se uno qualsiasi di questi parametri risulta patologico, compare un alert rosso nella lista diagnostica del paziente. Il medico può quindi accedere alla seconda parte dello screening e, se il punteggio supera i tre punti, viene automaticamente richiesta una consulenza al servizio di nutrizione clinica.
Parallelamente all'implementazione tecnologica, il servizio ha avviato sessioni di formazione per medici e infermieri, affiancamento al letto del paziente durante le consulenze, partecipazione regolare ai giri visita nei reparti ad alto rischio come la chirurgia viscerale, e presenza quotidiana presso l'istituto oncologico. Questi interventi hanno creato una cultura organizzativa più attenta al problema della malnutrizione.
I risultati: un incremento progressivo delle diagnosi
Lo studio ha analizzato i dati di circa 38.000 pazienti ricoverati annualmente presso quattro ospedali per acuti dal 2014 al 2024. I risultati mostrano un aumento costante della prevalenza di diagnosi di malnutrizione in tutti i reparti analizzati: nei reparti di medicina interna, la prevalenza è passata dal 2,0% nel 2014 al 20,4% nel 2024; nei reparti di chirurgia, dall'0,5% al 5,7%; mentre a livello ospedaliero complessivo, dallo 0,9% al 12,1%.
L'analisi statistica mediante modelli lineari generalizzati binomiali ha evidenziato un incremento annuale delle probabilità di diagnosi di malnutrizione di circa il 23%. La medicina interna ha mostrato le probabilità più elevate, mentre i reparti chirurgici hanno evidenziato valori significativamente inferiori (OR = 0,23), suggerendo una diversa sensibilità culturale e organizzativa al problema.
L'analisi delle serie temporali interrotte
Per valutare specificamente l'impatto dell'introduzione del servizio di nutrizione clinica, i ricercatori hanno condotto un'analisi delle serie temporali interrotte (ITS) confrontando i periodi 2015-2016 (pre-intervento) e 2018-2019 (post-intervento), escludendo il 2017 come anno di transizione per evitare bias.
I risultati sono particolarmente significativi per la medicina interna, dove si è osservato un incremento immediato delle probabilità di diagnosi (OR = 4,12) seguito da una stabilizzazione del trend, suggerendo un rapido adattamento seguito da una fase di saturazione. Anche nei reparti chirurgici l'effetto è stato significativo, sebbene meno pronunciato (OR = 2,31), con un andamento più graduale.
L'analisi mediante spline cubiche ristrette ha permesso di identificare formalmente il raggiungimento di un plateau intorno al 2021 per la medicina interna e per il totale ospedaliero. La prevalenza media degli ultimi tre anni (2022-2024) si è stabilizzata al 18,2% per la medicina interna (IC 95%: 13,6-22,9%), al 4,1% per la chirurgia (IC 95%: 0,5-7,6%) e al 10,4% per il totale ospedaliero (IC 95%: 6,7-14,1%).
Un dato particolarmente rilevante emerge dalla proiezione dei trend pre-intervento: senza l'introduzione del servizio di nutrizione clinica, questi livelli di prevalenza sarebbero stati raggiunti solo intorno al 2031 per la medicina interna, suggerendo un anticipo di circa 7-8 anni nell'identificazione dei pazienti malnutriti.
Il caso particolare della chirurgia
Il valore relativamente basso di prevalenza della malnutrizione nei reparti chirurgici (4,1%) rispetto a quanto riportato nella letteratura internazionale (10-50%) rappresenta un punto critico che merita approfondimento. Diverse ipotesi possono spiegare questa discrepanza.
Innanzialmente, i reparti chirurgici includono una popolazione eterogenea che comprende sia casi elettivi sia urgenti, con pazienti di età variabile e condizioni cliniche diverse (primo ricovero versus riospedalizzazione). Questa eterogeneità potrebbe diluire i dati includendo molti pazienti non a rischio. Inoltre, la letteratura si focalizza spesso su popolazioni chirurgiche specifiche come la chirurgia viscerale, oncologica o traumatologica, dove la prevalenza di malnutrizione è notoriamente più elevata.
Un'altra possibile spiegazione riguarda l'implementazione di protocolli di preabilitazione negli ultimi 3-4 anni presso il servizio di chirurgia viscerale dell'EOC. I pazienti con diagnosi di tumori pancreatici, epatici, gastrici ed esofagei vengono rapidamente indirizzati al servizio di nutrizione clinica per un programma completo di preabilitazione nutrizionale e fisica. Questo approccio proattivo potrebbe portare i pazienti alla chirurgia in condizioni nutrizionali stabilizzate, riducendo così la prevalenza di malnutrizione diagnosticata al momento del ricovero.
La sottostima della malnutrizione in chirurgia potrebbe anche riflettere una certa inerzia culturale e clinica, in contrasto con quanto osservato nei reparti di medicina interna dove l'approccio nutrizionale è generalmente più integrato e proattivo. Questo suggerisce la necessità di ulteriori sforzi organizzativi e formativi specifici per il contesto chirurgico.
L'effetto della pandemia COVID-19
Un'anomalia significativa nei dati è emersa durante il periodo pandemico (2020-2021), particolarmente evidente in uno degli ospedali (ospedale D) che è stato convertito in centro COVID-19 regionale. Nel reparto di medicina interna di questa struttura, la prevalenza di malnutrizione ha raggiunto il picco del 28,9% nel 2020, suggerendo che i pazienti malnutriti siano stati particolarmente colpiti dall'infezione o abbiano sviluppato malnutrizione durante periodi prolungati di ospedalizzazione.
La fase iniziale della pandemia è stata caratterizzata da un ampio spettro di sintomi gastrointestinali (alterazioni sensoriali come cambiamenti nel gusto e nell'olfatto, perdita di appetito, diarrea) e, nei casi gravi, da necessità di intubazione orotracheale prolungata per giorni o settimane, con tempi di recupero estesi. Escludendo questi due anni dall'analisi, l'incremento delle diagnosi appare più omogeneo, confermando la robustezza del trend complessivo.
Considerazioni metodologiche e limiti
Lo studio presenta alcuni limiti intrinseci alla sua natura retrospettiva. La qualità dei dati dipende dall'accuratezza della codifica ICD/SwissDRG, introdotta nel 2015 e rimasta sostanzialmente invariata, il che potrebbe aver influenzato i dati del 2014-2015. La codifica non è centralizzata ma legata ai singoli ospedali, introducendo potenziale variabilità. Tuttavia, l'ampia numerosità campionaria e il lungo periodo di osservazione mitigano queste limitazioni.
Un altro aspetto rilevante riguarda la diagnosi di malnutrizione basata sull'NRS-2002 piuttosto che sui criteri GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), sempre più raccomandati a livello internazionale. Mentre i criteri GLIM includono fattori fenotipici (perdita di peso involontaria, basso BMI, ridotta massa muscolare) ed eziologici (ridotta assunzione o assimilazione alimentare, carico di malattia/infiammazione), l'NRS calcola un punteggio basato su età, BMI, perdita di peso involontaria e gravità della malattia. Sebbene l'NRS sia uno strumento validato, non è ancora standardizzato con i criteri GLIM, che rappresentano il gold standard emergente.
È importante sottolineare che uno screening positivo non equivale a una diagnosi di malnutrizione, ma indica un rischio nutrizionale che richiede una valutazione approfondita per confermare o escludere la diagnosi. Nella letteratura si osserva spesso confusione, con tassi di prevalenza riportati dopo lo screening piuttosto che dopo valutazioni effettive.
Implicazioni cliniche e organizzative
Questo studio dimostra l'efficacia della raccolta sistematica e continua di dati nel tempo per confrontare strutture e reparti, monitorando l'identificazione dei pazienti malnutriti rispetto alle aspettative cliniche ed epidemiologiche. L'introduzione di un team nutrizionale strutturato facilita l'identificazione dei pazienti a rischio e consente l'erogazione di cure adeguate, con variazioni significative tra dipartimenti che richiedono approcci differenziati.
L'evidenza scientifica recente conferma che la gestione proattiva dei pazienti a rischio di malnutrizione o già malnutriti in ambito ospedaliero migliora la prognosi, riduce la durata della degenza, diminuisce il rischio di infezioni e la mortalità, risultando anche costo-efficace. Lo studio EFFORT, che ha coinvolto circa 2000 pazienti ospedalizzati multi-sede identificati sistematicamente con strumenti NRS, ha dimostrato un impatto significativo sulla riduzione di morbilità e mortalità.
Per replicare questi risultati è essenziale identificare i pazienti a rischio attraverso processi di screening strutturati. Alcune regioni, come la Lombardia in Italia, hanno imposto l'obbligo legale di screening con sanzioni economiche per gli ospedali inadempienti, sebbene senza linee guida specifiche su modalità di implementazione, strumenti da utilizzare, operatori coinvolti e tempistiche. Questa mancanza di standardizzazione rende difficile il monitoraggio dell'efficacia.
La nutrizione clinica come specialità autonoma è relativamente giovane; in Svizzera, ad esempio, è stata riconosciuta solo negli ultimi anni. Una revisione sistematica con meta-analisi ha chiaramente dimostrato l'impatto favorevole della gestione nutrizionale nei pazienti malnutriti, evidenziando una maggiore attenzione in studi recenti rispetto a quelli più datati.
Verso un modello integrato di cura nutrizionale
I risultati di questo studio suggeriscono che un reparto di medicina interna ospedaliera europea ha una prevalenza minima di malnutrizione del 18%, in linea con studi multi-centrici precedenti condotti in Svizzera. Le curve di crescita lineare pre-intervento proiettano che questi livelli sarebbero stati raggiunti solo intorno al 2031 senza l'introduzione del servizio nutrizionale, dimostrando che un team dedicato ha accelerato e migliorato significativamente l'identificazione dei pazienti.
È fondamentale riportare accuratamente le diagnosi nelle lettere di dimissione ospedaliera per garantire la continuità della terapia nutrizionale nel periodo post-ospedalizzazione. Ogni professionista coinvolto nel processo deve conoscere i metodi utilizzati per lo screening e le modalità di segnalazione della diagnosi. Attualmente sono in corso studi importanti, come l'EFFORT II, che valutano proprio l'impatto della continuità delle cure nutrizionali dopo la dimissione.
La malnutrizione ospedaliera rappresenta un indicatore rilevante per gli esiti clinici, i costi sanitari e la qualità dell'assistenza. Monitorare sistematicamente la prevalenza di malnutrizione diagnosticata consente di verificare se una particolare struttura sanitaria è in grado di identificare adeguatamente i pazienti malnutriti. In assenza di un processo di screening o di un metodo strutturato, anche i criteri GLIM da soli risultano insufficienti per identificare tutti i pazienti malnutriti ammessi in ospedale.
Studi futuri dovrebbero concentrarsi sull'identificazione della prevalenza esatta di malnutrizione in vari contesti chirurgici e sul percorso di screening/valutazione più efficace per il setting chirurgico, considerando le specificità di questa popolazione e la necessità di allineamento con le raccomandazioni Enhanced Recovery After Surgery (ERAS).
Link all'articolo: https://www.mdpi.com/2072-6643/17/19/3041