Stessa dieta, risultati opposti: quando la genetica riscrive le regole della dislipidemia

La dislipidemia, caratterizzata da alterazioni anomale dei livelli lipidici nel sangue, rappresenta oggi una delle principali sfide per la salute pubblica a livello globale. Questa condizione si manifesta attraverso un'elevazione del colesterolo LDL, una riduzione del colesterolo HDL e un aumento dei trigliceridi, configurando un quadro che gioca un ruolo centrale nello sviluppo della malattia cardiovascolare aterosclerotica e di numerosi disturbi cardiometabolici.

Le basi fisiopatologiche della dislipidemia

Per comprendere appieno l'importanza dell'intervento nutrizionale, è fondamentale partire dai meccanismi che legano la dislipidemia al rischio cardiovascolare. Il metabolismo lipidico è un processo dinamico e interconnesso in cui le lipoproteine fungono da trasportatori essenziali dei lipidi attraverso il torrente ematico. Il colesterolo HDL svolge un ruolo protettivo fondamentale attraverso il trasporto inverso del colesterolo, un processo che avviene principalmente nel fegato e nei tessuti periferici, dove le HDL raccolgono il colesterolo in eccesso dalle cellule per riportarlo al fegato ed eliminarlo o riutilizzarlo.

Quando questo delicato equilibrio si altera, come accade nelle condizioni dislipidemiche associate al diabete di tipo 2 e alla sindrome metabolica, si verifica un accumulo di colesterolo LDL nel circolo sanguigno, aumentando significativamente il rischio di aterosclerosi e malattie cardiovascolari. Particolare attenzione merita il rapporto tra apolipoproteina B (ApoB) e apolipoproteina A-I (ApoA-I): mentre l'ApoB è associata alle lipoproteine aterogene come VLDL e LDL, l'ApoA-I costituisce il componente principale delle HDL con i loro effetti protettivi cardiovascolari. L'aumento del rapporto ApoB/ApoA-I rappresenta un marker di rischio cardiovascolare particolarmente sensibile.

I fenotipi dislipidemici e le loro implicazioni

La classificazione della dislipidemia in specifici fenotipi è cruciale per identificare i disturbi genetici e metabolici sottostanti e per personalizzare le strategie terapeutiche. La dislipidemia aterogena si caratterizza per un profilo lipidico squilibrato con elevati livelli di LDL-C e trigliceridi, accompagnati da ridotti livelli di HDL-C, una condizione frequentemente aggravata da fattori legati allo stile di vita come diete ricche di grassi, obesità e resistenza insulinica.

L'ipertrigliceridemia, definita da livelli elevati di trigliceridi, pone rischi aggiuntivi particolarmente quando accompagnata da bassi livelli di HDL-C. La dislipidemia diabetica, associata al diabete di tipo 2, è caratterizzata da ipertrigliceridemia, basso HDL-C e aumento delle LDL piccole e dense, condizione guidata dalla resistenza insulinica e dal metabolismo lipidico compromesso. Esistono poi forme genetiche come l'ipercolesterolemia familiare, causata da mutazioni nei geni LDLR, APOB e PCSK9, che si manifesta con livelli marcatamente elevati di LDL-C e rischio cardiovascolare molto elevato.

I meccanismi patofisiologici del rischio cardiometabolico

L'interconnessione tra dislipidemia e disturbi metabolici è multiforme e coinvolge infiammazione sistemica, stress ossidativo e resistenza insulinica, fattori che contribuiscono collettivamente all'aumento del rischio cardiometabolico. Le diete ricche di grassi saturi e zuccheri hanno dimostrato di indurre dislipidemia aumentando i trigliceridi e diminuendo i livelli di HDL-C, promuovendo così un profilo lipidico aterogeno che si accompagna spesso a marker infiammatori elevati come la proteina C-reattiva (PCR) e l'interleuchina-6 (IL-6).

Lo stress ossidativo gioca un ruolo significativo attraverso l'aumento dei livelli di specie reattive dell'ossigeno (ROS) e dei prodotti di perossidazione lipidica come la maldeide malonica (MDA). L'ossidazione delle LDL rappresenta un evento chiave nello sviluppo dell'aterosclerosi: le LDL ossidate vengono più facilmente catturate dai macrofagi, portando alla formazione di cellule schiumose e allo sviluppo di placche nelle pareti arteriose.

Un aspetto emergente e di crescente interesse riguarda il ruolo del microbiota intestinale nella fisiopatologia della dislipidemia. La disbiosi intestinale, caratterizzata da uno squilibrio nella composizione del microbiota, contribuisce alla produzione di metaboliti pro-aterogeni come l'ossido di trimetilammina (TMAO), aggravando gli squilibri lipidici e promuovendo l'aterosclerosi. Le abitudini alimentari non salutari influenzano significativamente la composizione del microbiota intestinale, collegando la nutrizione all'aterosclerosi carotidea subclinica e al rischio di disregolazione metabolica sistemica.

Strategie nutrizionali evidence-based

La gestione della dislipidemia si è progressivamente affinata, con strategie di terapia nutrizionale medica (MNT)personalizzate in base al tipo specifico di dislipidemia e ai fattori di rischio cardiovascolare associati. Gli studi hanno dimostrato che la MNT può migliorare i profili metabolici nei pazienti con dislipidemia, anche in assenza di farmaci ipolipemizzanti.

La dieta mediterranea: il gold standard

La dieta mediterranea ha guadagnato riconoscimento come intervento efficace per la gestione della dislipidemia e delle complicanze cardiovascolari correlate. Numerosi studi indicano che l'adesione alla dieta mediterranea è associata a riduzioni significative del colesterolo totale e dei livelli di LDL-C, risultando particolarmente benefica per gli individui con dislipidemia aterogena e ipercolesterolemia familiare.

Questo pattern dietetico, ricco di acidi grassi monoinsaturi (MUFA) e composti fitochimici come i polifenoli, svolge un ruolo cruciale nel metabolismo lipidico riducendo l'ossidazione delle LDL, migliorando la funzione delle HDL-C e mitigando i processi infiammatori. I MUFA provenienti da fonti come l'olio d'oliva e la frutta secca promuovono la clearance epatica delle particelle LDL-C dal circolo sanguigno e migliorano la struttura delle HDL-C, incrementando così la capacità di efflusso del colesterolo.

I polifenoli, inclusi composti chiave come l'oleuropeina, il resveratrolo, i flavonoidi e le catechine, neutralizzano le specie reattive dell'ossigeno, prevengono l'ossidazione delle LDL e regolano negativamente la segnalazione NF-κB, risultando in una diminuita produzione di IL-6, TNF-α e PCR. Recenti evidenze sottolineano anche l'impatto positivo dei polifenoli e degli acidi grassi omega-3 nel ridurre i livelli di ApoB attraverso l'upregolazione del recettore per le LDL-C, un indicatore critico del rischio cardiovascolare, specialmente nei soggetti con diabete di tipo 2.

Lo studio PREDIMED-Plus ha dimostrato che l'adesione a una dieta mediterranea supplementata con frutta secca o olio extravergine d'oliva riduce l'ipertensione e i livelli di LDL-C, migliorando la sensibilità insulinica e i livelli di HDL, con conseguente riduzione degli eventi cardiovascolari.

Altri pattern dietetici efficaci

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), che enfatizza frutta, verdura, cereali integrali e latticini a basso contenuto di grassi, riduce efficacemente i livelli di LDL-C e colesterolo totale, con un effetto benefico specifico sulla dislipidemia diabetica e sull'iperlipidemia mista. I fitochimici presenti in questi alimenti, inclusi flavonoidi, carotenoidi e fitosteroli, supportano ulteriormente la salute cardiovascolare aumentando l'attività antiossidante e migliorando la funzione endoteliale.

La dieta chetogenica, caratterizzata da un basso apporto di carboidrati e alto contenuto di grassi, ha dimostrato di influenzare positivamente i profili lipidici, in particolare abbassando i livelli di trigliceridi ed elevando le HDL-C. Questo effetto è attribuito all'enfasi sui grassi sani come quelli dell'olio d'oliva e del pesce grasso. Gli studi hanno indicato che la dieta chetogenica può essere efficace per gli individui con ipertrigliceridemia, sebbene in alcuni casi possa essere associata ad aumenti significativi dei livelli di LDL-C.

Le diete a base vegetale, ricche di fibre e fitochimici, hanno dimostrato di abbassare efficacemente il colesterolo totale e i livelli di LDL-C, risultando particolarmente adatte per individui con disbetalipoproteinemia e dislipidemia diabetica. Inoltre, le diete plant-based possono aumentare i livelli di ApoA1 e diminuire i livelli di ApoB, migliorando così il rapporto ApoB/ApoA1.

Il ruolo cruciale delle fibre alimentari

Le diete ricche di fibre hanno dimostrato di influenzare positivamente i marker metabolici, inclusa la sensibilità insulinica e i marker infiammatori, impattando anche sui livelli delle varie lipoproteine coinvolte nel trasporto lipidico. Nei pazienti che ricevono terapia ipolipemizzante, come statine o fibrati, le diete ad alto contenuto di fibre possono ulteriormente potenziare gli effetti ipolipemizzanti e migliorare i profili di rischio cardiovascolare.

Recenti studi clinici indicano che il consumo di fibre alimentari idrosolubili e viscose può ridurre significativamente i livelli di colesterolo totale e LDL-C, con riduzioni che vanno dal 5% al 10%, sottolineando l'importanza del tipo di fibra, della quantità assunta e del contesto dietetico nell'influenzare questi risultati.

La dieta anti-infiammatoria

Le diete ricche di componenti anti-infiammatorie, come polifenoli, acidi grassi omega-3, fibre e micronutrienti essenziali, modulano il metabolismo lipidico, riducono lo stress ossidativo e migliorano la dislipidemia prendendo di mira l'infiammazione cronica di basso grado. L'integrazione degli interventi dietetici con il trattamento farmacologico può gestire efficacemente la dislipidemia attraverso i suoi vari fenotipi, influenzando i marker lipidici, i livelli di apolipoproteine e i fattori di rischio cardiometabolico.

L'integrazione con modifiche dello stile di vita

I vantaggi cardiometabolici degli interventi dietetici nei pazienti con dislipidemia possono essere amplificati dall'implementazione di modifiche dello stile di vita. Il profilo lipidico è migliorato dall'attività fisica regolare, poiché l'esercizio non solo migliora il metabolismo lipidico aumentando l'attività degli enzimi di ossidazione dei grassi, ma migliora anche la sensibilità insulinica, cruciale per mitigare il rischio di sindrome metabolica e malattie cardiovascolari.

Gli individui che praticano attività fisica regolare sperimentano livelli più bassi di trigliceridi e LDL-C aumentando contemporaneamente i profili di HDL-C. I programmi di esercizio aerobico strutturato mostrano effetti ipolipemizzanti potenziati quando combinati con terapie farmacologiche.

La combinazione di nutrizione ed esercizio fisico è fondamentale per la gestione del peso, poiché anche la perdita di peso può portare a miglioramenti significativi nei profili lipidici e nei marker metabolici, incluse riduzioni di LDL-C e trigliceridi. Le evidenze attuali suggeriscono che la gestione del peso non solo riduce la massa di tessuto adiposo, ma abbassa anche l'infiammazione riducendo i livelli plasmatici di PCR, leptina, IL-6 e TNF-α.

La cessazione del fumo è ugualmente importante, poiché il fumo aggrava la dislipidemia aumentando lo stress ossidativo e l'infiammazione, portando a un profilo lipidico più aterogeno; pertanto, la cessazione può invertire questi effetti e migliorare i livelli lipidici. Anche la moderazione del consumo di alcol, il miglioramento della qualità del sonno, la gestione dello stress e un'adeguata idratazione sono componenti importanti delle modifiche dello stile di vita che possono influenzare positivamente il metabolismo lipidico e la salute cardiovascolare complessiva.

Nutrizione di precisione: prospettive future

La nutrizione di precisione promette di trasformare i consigli dietetici personalizzandoli in base alla genetica e all'ambiente individuali. La nutrigenomica indaga come le variazioni genetiche influenzino le risposte dietetiche, in particolare nel metabolismo lipidico.

Le variazioni nel gene APOA5 hanno dimostrato di interagire con l'assunzione di grassi alimentari, impattando significativamente sull'obesità e sui livelli di trigliceridi in una popolazione mediterranea. Nel contesto dello studio PREDIMED, è stato scoperto che la variante rs1260326 del gene della proteina regolatrice della glucochinasi è significativamente associata a concentrazioni più elevate di trigliceridi, migliorate dall'adesione alla dieta mediterranea.

Uno studio clinico ha fornito solide evidenze che la supplementazione con acidi grassi omega-3 riduce significativamente LDL-C, colesterolo totale e trigliceridi sierici in individui con polimorfismi PPARG che presentano livelli plasmatici di colesterolo elevati e sono a rischio cardiovascolare basso-moderato. Questi risultati suggeriscono che il profiling genetico può ottimizzare le raccomandazioni dietetiche per la gestione lipidica, invitando a una certa cautela nel proporre la stessa strategia nutrizionale a tutti gli individui, poiché i cambiamenti del profilo lipidemico potrebbero non essere positivi in tutti i casi.

Con il progredire del campo, le direzioni future potrebbero includere l'utilizzo di tecnologie di salute digitale e approcci multiomici per affinare ulteriormente la gestione della dislipidemia. Gli avanzamenti nell'intelligenza artificiale (AI) e nel machine learning (ML) offrono grandi promesse nel rivoluzionare le strategie diagnostiche e terapeutiche per la dislipidemia e le malattie cardiometaboliche, aprendo la strada a strategie più personalizzate, efficienti e impattanti nella riduzione del rischio cardiometabolico e nel miglioramento degli esiti di salute a lungo termine.

Link all'articolo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40077646/