Nutrizione e osteoartrosi: oltre i falsi miti, le strategie che funzionano davvero

L'osteoartrosi rappresenta la patologia degenerativa articolare più diffusa al mondo, con una prevalenza in costante aumento nelle popolazioni che invecchiano. Si stima che entro il 2050 oltre 130 milioni di persone saranno affette da questa condizione, che rappresenta la settima causa di anni vissuti con disabilità negli adulti oltre i 70 anni. Se da un lato gli approcci terapeutici convenzionali si concentrano principalmente sulla gestione del dolore e sul miglioramento funzionale, dall'altro emerge con sempre maggiore evidenza il ruolo potenziale degli interventi dietetici come strategia complementare per alleviare i sintomi e rallentare la progressione della malattia.

Il legame tra nutrizione e salute articolare

Numerosi studi clinici hanno documentato come la dieta possa influenzare significativamente l'evoluzione dell'osteoartrosi del ginocchio. L'obesità costituisce uno dei principali fattori di rischio, non solo per il carico meccanico eccessivo sulle articolazioni portanti, ma anche per i fattori metabolici associati. Dati recenti mostrano che tra i pazienti con osteoartrosi del ginocchio, il 57% presenta obesità di classe I e il 14,6% obesità di classe II o III. Esiste inoltre una relazione consolidata tra osteoartrosi e sindrome metabolica, che suggerisce un coinvolgimento di fattori metabolici nella patogenesi e progressione della malattia, indipendentemente dal danno meccanico e dall'infiammazione.

La perdita di peso attraverso una combinazione di restrizione calorica ed esercizio fisico rappresenta l'intervento più efficace per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità articolare nei pazienti con osteoartrosi del ginocchio. Un regime che combini entrambe le strategie per un periodo di 18 mesi ha dimostrato risultati superiori rispetto all'utilizzo della sola dieta o del solo esercizio fisico, evidenziando l'importanza di un approccio integrato che aumenti anche la forza muscolare.

Proteine: qualità prima che quantità

L'apporto proteico riveste un ruolo cruciale nel mantenimento della massa e della forza muscolare, elementi essenziali per la funzionalità fisica. Le raccomandazioni standard indicano un fabbisogno proteico di 0,8 g/kg/die per gli adulti sani, ma negli anziani e nei pazienti con condizioni croniche come l'osteoartrosi o la sarcopenia, questo valore dovrebbe aumentare a 1,2-1,5 g/kg/die.

Tuttavia, è la qualità delle proteine a fare la differenza. Una dieta di tipo occidentale, ricca di carni rosse, carni processate e latticini ad alto contenuto di grassi, si associa a un aumento dei marcatori infiammatori come l'interleuchina-6 e la proteina C-reattiva. Studi recenti hanno identificato nel rapporto tra aminoacidi a catena ramificata (BCAA: valina, leucina e isoleucina) e istidina un potenziale biomarcatore dell'osteoartrosi. I BCAA, quando presenti in concentrazioni plasmatiche elevate, possono favorire la produzione di citochine pro-infiammatorie come IL-1, IL-2, TNF-α e interferone-gamma, contribuendo alla distruzione della cartilagine articolare.

Al contrario, i pazienti con osteoartrosi del ginocchio mostrano concentrazioni plasmatiche ridotte di arginina, un dato che potrebbe riflettere uno sforzo compensatorio dell'organismo per riparare la cartilagine danneggiata attraverso una maggiore produzione di ornitina, prolina e poliammine. Questi dati metabolici suggeriscono l'importanza di considerare non solo la quantità, ma soprattutto la composizione aminoacidica dell'apporto proteico nella gestione nutrizionale dell'osteoartrosi.

Grassi: la composizione fa la differenza

L'intake lipidico rappresenta un altro elemento chiave nella salute articolare. Le linee guida raccomandano che i grassi totali costituiscano il 20-35% dell'apporto energetico giornaliero, con i grassi saturi che non dovrebbero superare il 10% dell'energia totale. Non è solo la quantità, ma soprattutto la qualità dei grassi a risultare determinante nel modulare le condizioni della cartilagine.

Un'assunzione elevata di acidi grassi saturi (SFA) si associa a una maggiore progressione dell'osteoartrosi e può incrementare l'infiammazione sinoviale nei pazienti affetti. Studi su modelli animali hanno dimostrato che una dieta ricca di SFA aumenta i livelli di citochine pro-infiammatorie come IL-1β e IFN-γ, riducendo contestualmente i livelli della citochina anti-infiammatoria IL-10.

Gli acidi grassi monoinsaturi (MUFA), di cui l'olio d'oliva è la fonte principale, esercitano invece un effetto benefico. Ricerche su modelli animali hanno evidenziato che l'assunzione di olio d'oliva combinata con attività fisica riduce la degradazione della cartilagine articolare, ripristinando l'espressione della lubricina a valori fisiologici e abbassando la secrezione di IL-1. Un'assunzione elevata di MUFA (circa 31,9 g/die) e di acidi grassi polinsaturi (PUFA, circa 17,1 g/die) si associa a una riduzione del rischio di progressione radiografica dell'osteoartrosi.

Tra i PUFA, gli omega-3 hanno ricevuto particolare attenzione per le loro proprietà anti-infiammatorie. L'acido eicosapentaenoico (EPA) e l'acido docosaesaenoico (DHA) riducono l'espressione di marcatori infiammatori coinvolti nella degenerazione cartilaginea, come IL-1β e l'ossido nitrico sintasi inducibile. L'EPA agisce inoltre come precursore degli eicosanoidi, che riducono l'apoptosi indotta dallo stress ossidativo nei condrociti e inibiscono la metalloproteasi 13 (MMP-13), enzima chiave nella degradazione del collagene di tipo 2.

Le raccomandazioni indicano un'assunzione adeguata di EPA e DHA pari a 250 mg/die per gli adulti. Meta-analisi di studi randomizzati controllati hanno confermato che la supplementazione di omega-3 allevia il dolore e migliora la funzionalità articolare nei pazienti con osteoartrosi, ma non sono emersi benefici aggiuntivi da supplementazioni ad alte dosi (4,5 g) rispetto a dosi basse (0,45 g) in soggetti che già soddisfano l'apporto adeguato. La supplementazione andrebbe quindi considerata principalmente nei pazienti con dieta vegana o con scarso consumo di pesce.

Carboidrati: raffinati versus complessi

L'assunzione di carboidrati raffinati rappresenta un fattore di rischio significativo per l'osteoartrosi, principalmente attraverso due meccanismi: l'aumento di peso e l'incremento dell'infiammazione sistemica. Diete ad alto contenuto di carboidrati (≥50% dell'energia giornaliera), specialmente se ricche di zuccheri semplici, si associano a un maggiore rischio di sviluppare e di peggiorare i sintomi dell'osteoartrosi. L'iperglicemia cronica stimola l'infiammazione di basso grado e lo stress ossidativo attraverso la produzione di citochine pro-infiammatorie e l'accumulo di prodotti finali di glicazione avanzata (AGE) nei tessuti articolari.

Al contrario, una dieta a basso contenuto di carboidrati (≤30% dell'energia giornaliera) risulta più efficace di una dieta a basso contenuto di grassi nel ridurre l'intensità del dolore nei pazienti con osteoartrosi, probabilmente attraverso la riduzione dello stress ossidativo e dei livelli di leptina. Le fonti di carboidrati sani, come frutta, verdura e cereali integrali, forniscono benefici nutrizionali senza scatenare infiammazione, mentre gli zuccheri raffinati e gli alimenti processati dovrebbero essere evitati.

Un ruolo particolarmente interessante è quello della fibra alimentare, che si associa a una riduzione del rischio di sviluppare osteoartrosi del ginocchio. In una meta-analisi di due ampi studi longitudinali (4.796 partecipanti dell'Osteoarthritis Initiative), i soggetti con maggiore assunzione di fibra presentavano un rischio significativamente inferiore di sviluppare osteoartrosi sintomatica. Gli effetti anti-infiammatori della fibra potrebbero essere attribuiti alla sua influenza sulla composizione del microbiota intestinale, che promuove batteri benefici per il mantenimento della salute articolare. È stato dimostrato che un microbiota intestinale dominato da Bacillota supporta la salute articolare mantenendo l'attività dei condrociti e promuovendo l'espressione aumentata della proteina Sestrina-2 nel tessuto articolare.

Antiossidanti: luci e ombre

Lo stress ossidativo causato da uno squilibrio tra la produzione di specie reattive dell'ossigeno (ROS) e la loro neutralizzazione da parte del sistema di difesa antiossidante, induce senescenza nei condrociti inibendo la sintesi della matrice extracellulare e riducendo la produzione di proteoglicani e collagene di tipo 2. Nonostante il ruolo dello stress ossidativo nello sviluppo dell'osteoartrosi sia indiscutibile, gli studi clinici sugli effetti degli antiossidanti mostrano risultati contrastanti.

Per quanto riguarda la vitamina E, la maggior parte degli studi ne evidenzia un effetto benefico. Un ampio studio di coorte (29.406 partecipanti) ha mostrato una correlazione positiva tra un'elevata assunzione di vitamina E e una riduzione del rischio di osteoartrosi, mentre questa associazione non è stata osservata per la vitamina C, il beta-carotene o la capacità antiossidante non enzimatica totale. Uno studio randomizzato controllato su 72 pazienti con osteoartrosi grave del ginocchio ha dimostrato che la supplementazione con vitamina E (400 UI) riduce significativamente i marcatori di stress ossidativo nel plasma e nel liquido sinoviale, suggerendo che possa agire come agente modificante la malattia grazie alla sua elevata biodisponibilità e alle proprietà anti-infiammatorie.

Il selenio riveste un ruolo cruciale nel supportare i sistemi di difesa antiossidante, nel metabolismo degli ormoni tiroidei, nella funzione cerebrale e nelle funzioni riproduttive. Tuttavia, un basso apporto di selenio è stato osservato nella popolazione anziana, che presenta un rischio maggiore di sviluppare osteoartrosi. Uno studio su 361.141 individui della UK Biobank ha mostrato che i livelli sierici di selenio sono inversamente associati al rischio di osteoartrosi. Tuttavia, un'ampia analisi trasversale su 26.620 partecipanti del NHANES ha evidenziato che un'assunzione elevata di selenio potrebbe associarsi al rischio di osteoartrosi, suggerendo che apporti inferiori a 100 µg non aumentano tale rischio.

Lo zinco possiede proprietà antiossidative e svolge un ruolo chiave nello sviluppo e nella crescita ossea. Può ridurre i marcatori di stress ossidativo inibendo la produzione di proteina C-reattiva e bloccando l'adesione di molecole su macrofagi e monociti. Alcuni studi hanno confermato un'associazione positiva tra l'elevata assunzione di zinco e il rallentamento della progressione della sclerosi subcondrale nei pazienti con osteoartrosi, sottolineando il suo ruolo protettivo per la salute ossea. Tuttavia, altri studi suggeriscono che lo zinco possa avere effetti negativi sull'integrità della cartilagine.

Data l'inconsistenza dei risultati, i pazienti dovrebbero includere gli antiossidanti nella dieta seguendo le raccomandazioni per il mantenimento di una buona salute generale, considerando che gli alimenti che li contengono sono anche ricchi di vitamine, minerali, fibra alimentare e fitocomposti.

Glucosamina, condroitina e insaponificabili di avocado-soia: il dibattito sui SYSADOA

I farmaci sintomatici ad azione lenta (SYSADOA) come glucosamina, condroitina e insaponificabili di avocado-soia (ASU) sono stati ampiamente studiati per il loro potenziale effetto condroprotettivo. La glucosamina è un aminomonosaccaride endogeno sintetizzato dal glucosio e precursore nella sintesi di proteine e lipidi glicosilati, presente in concentrazioni elevate nella cartilagine articolare. La condroitina è un componente della matrice extracellulare della cartilagine articolare con un ruolo significativo nel preservare la pressione osmotica.

Una meta-analisi ha dimostrato che la terapia combinata di condroitina e glucosamina non ha effetti significativi sulla riduzione del dolore e della rigidità né sul miglioramento della funzionalità articolare rispetto al placebo nell'osteoartrosi del ginocchio e dell'anca. La condroitina orale in monoterapia è risultata più efficace del placebo nell'alleviare il dolore e nel migliorare la funzionalità fisica, mentre la glucosamina non ha mostrato effetti significativi rispetto al placebo. Gli studi sulla combinazione dei due supplementi sono limitati, e i risultati non supportano un beneficio aggiuntivo dalla loro associazione.

Gli insaponificabili di avocado-soia (ASU) sono estratti vegetali naturali dalle frazioni insaponificabili di avocado e olio di soia, i cui componenti principali includono fitosteroli, beta-sitosterolo, stanoli di canola e di soia, e vitamine liposolubili. Gli studi clinici ne dimostrano il potenziale condroprotettivo attraverso l'inibizione del rilascio e dell'attività delle metalloproteinasi della matrice (MMP-2, 3, 13) e l'aumento degli inibitori tissutali di questi enzimi catabolici (TIMP-1). Una revisione sistematica e meta-analisi ha evidenziato un effetto positivo solo nell'osteoartrosi sintomatica del ginocchio, ma senza alterazioni significative della struttura cartilaginea. Gli ASU sono ben tollerati a dosi di 300-600 mg/die senza eventi avversi significativi rispetto al placebo.

A causa del numero limitato di studi che ne valutano l'efficacia clinica, la Osteoarthritis Research Society International(OARSI) non raccomanda l'uso di condroitina e glucosamina (incluse le formulazioni di grado farmaceutico). Similmente, l'EULAR e l'ACR non raccomandano i SYSADOA (inclusi condroitina solfato, glucosamina, diacereina e ASU) perché la loro efficacia non è stata dimostrata, ad eccezione di un leggero miglioramento nell'osteoartrosi delle mani nel caso della condroitina solfato.

Al contrario, le raccomandazioni della European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) del 2019 raccomandano fortemente l'uso di SYSADOA, inclusi glucosamina solfato cristallina e condroitina solfato di grado farmaceutico, per la gestione dell'osteoartrosi del ginocchio. Nessuna linea guida raccomanda il trattamento con glucosamina cloridrato, glucosamina solfato o condroitina solfato se non di grado farmaceutico.

Vitamina D: una questione ancora aperta

La vitamina D è fondamentale per la salute ossea, aumentando la massa ossea, prevenendone la perdita e mantenendo la funzionalità muscolare. Tuttavia, il suo ruolo nell'osteoartrosi rimane controverso. L'Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) raccomanda un'assunzione adeguata di vitamina D di 15 µg/die per gli adulti per raggiungere una concentrazione sierica di 25(OH)D pari o superiore a 50 nmol/L. Le principali fonti alimentari naturali di vitamina D sono il pesce, i tuorli d'uovo, il latte e i latticini.

È noto che la capacità della pelle umana di produrre vitamina D diminuisce con l'età avanzata, uno dei fattori di rischio per l'osteoartrosi. Una revisione sistematica e meta-analisi ha dimostrato che la supplementazione di vitamina D (da 800 a 6000 UI) migliora la funzionalità articolare e il dolore nei pazienti con osteoartrosi del ginocchio, misurati tramite l'indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Tuttavia, non sono state trovate prove solide che prevenga la progressione strutturale dell'osteoartrosi del ginocchio.

Lo studio Framingham ha mostrato che un basso apporto alimentare e bassi livelli sierici di vitamina D sono associati a un aumentato rischio di osteoartrosi del ginocchio, dato successivamente confermato in soggetti con bassa densità minerale ossea lombare. Al contrario, uno studio prospettico di 22 anni ha mostrato che bassi livelli sierici di 25(OH)D3 non erano associati a un aumentato rischio di sviluppare osteoartrosi dell'anca o del ginocchio.

Le linee guida per la gestione e il trattamento dell'ACR e dell'OARSI (entrambe del 2019) raccomandano condizionatamente di non utilizzare vitamina D a causa dei benefici per la salute limitati e discutibili. Le raccomandazioni EULAR e ACR non hanno commentato l'uso della vitamina D nell'osteoartrosi. Dato che gli studi clinici sul ruolo della vitamina D nel rischio e nella progressione dell'osteoartrosi sono incoerenti, i pazienti con osteoartrosi dovrebbero essere regolarmente sottoposti a screening per possibili carenze di vitamina D e seguire le linee guida locali riguardo all'apporto e alla supplementazione.

La dieta mediterranea come modello protettivo

La dieta mediterranea, ricca di pesce e olio d'oliva, rappresenta un pattern dietetico particolarmente benefico per i pazienti con osteoartrosi grazie al suo elevato contenuto di acidi grassi omega-3, polifenoli e antiossidanti. Questo modello alimentare è ben documentato per i suoi effetti positivi sulle malattie cardiovascolari e metaboliche, risultando particolarmente vantaggioso per gli individui obesi con osteoartrosi che presentano frequentemente comorbidità cardiovascolari e metaboliche.

Le raccomandazioni EULAR per la gestione non farmacologica dell'osteoartrosi dell'anca e del ginocchio includono educazione, fisioterapia e mantenimento di un peso sano, poiché sovrappeso e obesità sono fattori di rischio sostanziali per l'osteoartrosi, in particolare del ginocchio. Recenti studi hanno inoltre fornito nuove intuizioni sull'importanza dei fattori metabolici nella progressione delle alterazioni osteoartrosiche, aumentando la comprensione dell'importanza di mantenere una dieta sana e nutriente come parte del trattamento.

Sfatare i miti, abbracciare i fatti

Nonostante le raccomandazioni dietetiche pubblicate annualmente, persiste la necessità di sfatare numerosi miti non confermati dalle evidenze scientifiche attuali. Quasi il 75% dei pazienti con osteoartrosi dichiara che le proprie abitudini alimentari influenzano la loro salute, ma solo il 4% riceve consulenza dietetica professionale dopo la diagnosi, un dato che riflette la carenza di personale formato nell'educazione alimentare dei pazienti con osteoartrosi. La disinformazione, specialmente sui social media, alimenta molti miti sulla dieta in questa patologia.

Tra i principali miti da sfatare emergono l'idea che l'apporto energetico non abbia impatto sulla progressione dell'osteoartrosi, che una dieta ad alto contenuto proteico abbia un effetto protettivo, che l'apporto di grassi totali non influenzi la progressione della malattia, che alte dosi di omega-3 riducano il rischio di osteoartrosi, che un aumentato apporto di carboidrati non influenzi la progressione, che tutti gli antiossidanti abbiano un'influenza benefica, che le vitamine E e C riducano il rischio e migliorino i sintomi, che un maggiore apporto di selenio e zinco sia sempre benefico, che glucosamina e condroitina abbiano esiti migliori rispetto ai FANS, e che la vitamina D migliori dolore e funzionalità articolare.

I fatti supportati dall'evidenza dimostrano invece che un eccessivo apporto calorico porta allo sviluppo dell'obesità aumentando il carico su articolazioni e cartilagine, che la perdita di peso a lungo termine attraverso dieta ed esercizio combinati è il metodo più efficace, che le proteine dovrebbero essere consumate secondo le raccomandazioni adattate a sesso, età, parametri antropometrici e attività fisica, che la qualità delle proteine è fondamentale considerando il contenuto di BCAA, che diete ad alto contenuto di grassi e grassi saturi accelerano la progressione dell'osteoartrosi, che una dose adeguata di EPA e DHA (250 mg/die) allevia dolore e migliora la funzionalità articolare, che una dieta a basso contenuto di carboidrati può essere benefica, che la fibra alimentare può ridurre il rischio e l'infiammazione, e che gli antiossidanti dovrebbero essere inclusi seguendo le raccomandazioni per una buona salute generale.

La relazione tra pattern dietetici e salute articolare sta acquisendo crescente riconoscimento. Con l'aumento della prevalenza dell'obesità e delle sue conseguenze sulla funzionalità articolare, è imperativo affrontare la dieta come parte del trattamento dell'osteoartrosi, includendo raccomandazioni dietetiche basate sull'evidenza. La qualità di proteine, grassi e carboidrati è importante nella nutrizione dei pazienti con osteoartrosi. Una dieta ricca di grassi saturi, carboidrati raffinati e prodotti animali ad alto contenuto proteico può portare a un carico eccessivo sulla cartilagine e allo sviluppo di disturbi metabolici che influenzeranno la progressione dell'osteoartrosi e ridurranno la qualità di vita del paziente.

Link all'articolo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40507141/