Remissione del diabete di tipo 2: come la perdita di peso può eliminare i farmaci

Il concetto di remissione del diabete di tipo 2 sta rapidamente trasformando l'approccio terapeutico a questa condizione, offrendo nuove speranze sia ai pazienti che ai professionisti sanitari. Secondo recenti ricerche pubblicate su Diabetologia, la remissione non è più un'utopia, ma una realtà clinicamente raggiungibile attraverso interventi nutrizionali mirati e perdita di peso significativa.

Comprendere la remissione: definizione e implicazioni cliniche

La remissione del diabete di tipo 2 è definita da un panel internazionale di esperti come il raggiungimento di un valore di HbA1c inferiore a 48 mmol/mol (6,5%) senza l'assunzione di farmaci ipoglicemizzanti. Questo concetto rappresenta una distinzione fondamentale tra essere "liberi dalla malattia" (non soddisfare i criteri diagnostici) e avere "libertà dalla malattia" (essere liberi dall'impatto personale della patologia e dei suoi trattamenti).

La remissione implica che il processo patologico sia stato arrestato ma possa essere riattivato, causando una ricaduta. È importante sottolineare che si tratta di un concetto diverso dalla "guarigione", in cui l'intero processo patologico viene eradicato completamente.

Il ruolo centrale della perdita di peso nella remissione

Le evidenze scientifiche dimostrano inequivocabilmente che la perdita di peso sostanziale e sostenuta rappresenta il fattore chiave per raggiungere la remissione del diabete di tipo 2. Lo studio DiRECT, che ha coinvolto 298 persone con diabete di durata massima di 6 anni, ha evidenziato tassi di remissione del 46% al primo anno nel gruppo sottoposto a intervento dietetico, principalmente guidato dalla perdita di peso.

La ricerca ha dimostrato che una perdita di peso superiore ai 10-15 kg migliora significativamente l'HbA1c, portando potenzialmente alla remissione se viene preservata o ripristinata una capacità sufficiente delle cellule beta pancreatiche. Questo processo è strettamente correlato alla perdita del grasso ectopico presente nel fegato e nel pancreas, caratteristico del diabete di tipo 2.

Fattori predittivi di successo e ricaduta

I fattori predittivi per una remissione di successo includono una durata più breve della malattia diabetica, valori di HbA1c più bassi, l'uso di un minor numero di farmaci, l'assenza di necessità di insulina o sulfaniluree, e un'età più giovane. La funzione delle cellule beta rappresenta il determinante più importante: sebbene possa essere ripristinata attraverso una perdita di peso sostanziale, la riserva di cellule beta rimane un forte predittore del miglioramento glicemico.

La ricaduta è più probabile nei casi di recupero del peso e tra coloro che presentano una scarsa riserva di cellule beta. Studi a lungo termine sulla chirurgia bariatrica hanno evidenziato che, mentre la perdita di peso iniziale influisce sulla remissione immediata, la funzione delle cellule beta pre-intervento rappresenta il miglior predittore di ricaduta a lungo termine.

Approcci nutrizionali e terapeutici

Sebbene la restrizione calorica e la perdita di peso sostanziale rappresentino i fattori primari per indurre e mantenere la remissione, avere una riserva di cellule beta capace di riattivazione funzionale costituisce una necessità assoluta. Le evidenze suggeriscono che il contenuto di macronutrienti della dieta non influisce significativamente sul controllo del peso o sulla remissione, rimanendo la perdita di peso il fattore dominante.

Altri fattori noti per influenzare l'insorgenza o il controllo del diabete possono avere effetti aggiuntivi o modificanti. Lo studio PREDIMED ha dimostrato che l'adozione di una dieta mediterranea può prevenire alcune nuove diagnosi di diabete di tipo 2 senza perdita di peso, suggerendo un approccio utile per prevenire le ricadute dopo la remissione.

I nuovi agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori SGLT2, in combinazione con un adeguato supporto dietetico, hanno il potenziale per consentire a più persone con diabete di tipo 2 di raggiungere la perdita di peso e/o la normoglicemia evitando l'ipoglicemia, con effetti renali protettivi e diminuiti rischi cardiovascolari e di mortalità.

Impatto sulle complicanze micro e macrovascolari

Le complicanze micro e macrovascolari del diabete sono correlate alla glicemia, e la soglia diagnostica per il diabete è impostata al livello in cui appaiono le complicanze microvascolari specifiche. Queste sono molto rare con HbA1c inferiore a 48 mmol/mol, quindi la remissione dovrebbe ridurre il rischio di tali complicanze.

Sebbene le evidenze siano ancora limitate, il pattern è consistente tra studi di diverso disegno: il rischio di complicanze a lungo termine del diabete è probabilmente ridotto se si riesce a raggiungere la remissione. La magnitudine della perdita di peso e la sua sostenibilità sono fondamentali, non solo per normalizzare la glicemia, ma anche per ridurre la pressione sanguigna e i livelli lipidici.

Medicina di precisione e personalizzazione dell'approccio

L'obesità e il diabete di tipo 2 sono malattie multifattoriali con molti fenotipi diversi. I test genetici possono identificare coloro che presentano diabete monogenico raro o MODY, che necessitano di trattamenti farmacologici specifici. Sono stati identificati sottogruppi di diabete di tipo 2 con diversi profili di probabili meccanismi e outcome clinici.

Basandosi sulle evidenze attuali, come primo passo in un approccio personalizzato, il sottogruppo più importante di diabete di tipo 2 da identificare è quello del diabete di tipo 2 responsivo alla perdita di peso. Prima di iniziare il trattamento, è importante effettuare una valutazione clinica e biochimica completa dei rischi.

Considerazioni pratiche per l'implementazione clinica

L'evidenza che la perdita di peso e la remissione non saranno sostenute da tutti, o indefinitamente, giustifica l'uso di farmaci o chirurgia in casi appropriatamente selezionati. Tuttavia, i farmaci e la chirurgia non sono alternative di uguale valore. Il trattamento di una malattia cronica come il diabete di tipo 2, per quanto efficace, raramente ha il beneficio globale desiderato, poiché lascia il processo patologico sottostante dell'obesità a guidare le altre malattie che media.

La gestione efficace del peso dovrebbe essere fornita a tutte le persone con diabete di tipo 2 il prima possibile dopo la diagnosi, o anche prima, nella fase di prediabete. Aumentare la consapevolezza tra le persone con diabete di tipo 2 e i loro operatori sanitari che la remissione è possibile consentirà un intervento più precoce.

La ricerca ha dimostrato che con una perdita di peso intenzionale sostanziale, quasi nove persone su dieci con diabete di tipo 2 possono ridurre il loro livello di HbA1c sotto il criterio diagnostico senza farmaci ipoglicemizzanti, migliorando tutte le caratteristiche della sindrome metabolica. Questo rappresenta un cambio di paradigma fondamentale nella gestione di questa patologia.

Link all'articolo: https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-023-06069-1