Stitichezza in gravidanza: prevalenza globale e caratteristiche nei diversi trimestri

La stitichezza rappresenta una complicanza digestiva molto comune durante la gravidanza, che può influenzare significativamente la qualità di vita delle donne in attesa. Una recente meta-analisi pubblicata su BMC Pregnancy and Childbirth ha esaminato 13 studi condotti tra il 1966 e il 2024, coinvolgendo complessivamente 7.082 donne gravide, per determinare la prevalenza globale di questo disturbo e le sue variazioni nei tre trimestri gestazionali.

Un problema diffuso con variazioni significative

L'analisi complessiva ha rivelato che la prevalenza globale di stitichezza durante la gravidanza si attesta al 32,4%, con variazioni rilevanti a seconda del periodo gestazionale. Nel primo trimestre la prevalenza è del 21,1%, aumenta significativamente nel secondo trimestre raggiungendo il 34%, per poi diminuire leggermente nel terzo trimestreattestandosi al 30,3%.

Questi dati evidenziano come il secondo trimestre rappresenti il periodo di maggiore vulnerabilità, mentre il primo trimestre mostra la prevalenza più bassa. Tuttavia, è importante sottolineare come la variabilità tra gli studi sia considerevole, con range che vanno dal 4,5% fino al 66,6% a seconda del trimestre, della popolazione studiata e dei criteri diagnostici utilizzati.

Fattori eziopatogenetici della stitichezza gravidica

Le cause della stitichezza in gravidanza sono molteplici e interconnesse. Il principale meccanismo fisiopatologico è rappresentato dalla riduzione della peristalsi intestinale dovuta all'aumento del progesterone, ormone che raggiunge livelli elevati durante la gestazione e che ha un effetto rilassante sulla muscolatura liscia intestinale.

Altri fattori contribuenti includono l'utilizzo di farmaci come il solfato di magnesio per prevenire il parto prematuro, gli antistaminici e i farmaci antiemetici comunemente prescritti in gravidanza. Anche modifiche nelle abitudini alimentari giocano un ruolo importante: molte gravide riducono l'assunzione di fibre alimentari e di liquidi, quest'ultimo spesso a causa di nausea e vomito mattutini.

La diminuzione dell'attività fisica durante la gestazione, l'aumento del consumo di grassi e proteine per soddisfare le esigenze nutrizionali del feto, e la presenza di condizioni patologiche concomitanti come l'ipotiroidismo contribuiscono ulteriormente al problema. Non va dimenticato il ruolo dei fattori psicologici: elevati livelli di ansia e depressione nelle donne gravide possono ridurre la motilità del sistema digestivo, aggravando la stitichezza.

Criteri diagnostici e variabilità metodologica

Gli studi inclusi nella meta-analisi hanno utilizzato diversi criteri per valutare la stitichezza, il che spiega in parte l'ampia variabilità nei risultati. I criteri di Roma (versioni II, III e IV) sono stati i più frequentemente applicati: sette studi hanno utilizzato i criteri di Roma III, due i criteri di Roma II e uno i criteri di Roma IV.

Secondo i criteri più recenti (Roma IV), la stitichezza funzionale viene diagnosticata quando sono presenti almeno due dei seguenti sintomi: necessità di sforzo durante la defecazione in almeno il 25% dei casi, feci dure e nodulari in almeno il 25% dei casi, sensazione di ostruzione anorettale in almeno il 25% delle evacuazioni, necessità di facilitazione manuale in almeno il 25% dei casi, sensazione di evacuazione incompleta in almeno il 25% delle defecazioni, e frequenza evacuativa inferiore a tre volte alla settimana. Questi sintomi devono essere presenti da almeno tre mesi, con insorgenza almeno sei mesi prima della diagnosi.

Altri strumenti utilizzati includono il Bowel Function Index (BFI), particolarmente utile per valutare la stitichezza indotta da farmaci, e la Constipation Assessment Scale (CAS), validata specificamente per l'uso in gravidanza. Tre studi hanno basato la valutazione sull'auto-segnalazione delle donne gravide tramite questionari.

Prevalenza nei diversi trimestri: analisi dettagliata

Primo trimestre

Nel primo trimestre, l'analisi di sette studi che hanno coinvolto 1.412 donne ha mostrato una prevalenza media del 21,1% (intervallo di confidenza 95%: 12-34,3%). I risultati individuali degli studi mostrano però una notevole variabilità: lo studio di Bradley ha riportato una prevalenza del 23,3% utilizzando i criteri di Roma III, mentre Ponce ha trovato il 29,6% basandosi sull'auto-segnalazione e il 45,4% usando i criteri di Roma II. Al contrario, lo studio di Hestiantoro in Indonesia ha riportato la prevalenza più bassa, pari al 5,88%.

Questa fase della gravidanza è caratterizzata dall'aumento iniziale del progesterone, che comincia a influenzare la motilità intestinale, ma molte donne non hanno ancora sviluppato pienamente i sintomi digestivi tipici della gestazione avanzata.

Secondo trimestre

Il secondo trimestre emerge come il periodo di maggiore prevalenza di stitichezza, con un tasso medio del 34% (intervallo di confidenza 95%: 26,1-42,8%), basato su dieci studi che hanno coinvolto 1.690 donne. Lo studio finlandese di Kuronen ha utilizzato tre diversi criteri diagnostici sulla stessa popolazione, ottenendo prevalenze molto diverse: 43,7% con i criteri di Roma IV, 39% con il BFI, e addirittura 61% basandosi sull'auto-segnalazione delle gravide.

Questa maggiore prevalenza nel secondo trimestre può essere spiegata dal fatto che i livelli ormonali raggiungono un plateau elevato, la compressione meccanica dell'utero in crescita inizia a manifestarsi, e molte donne hanno ridotto ulteriormente l'attività fisica rispetto al primo trimestre.

Terzo trimestre

Nel terzo trimestre, dodici studi che hanno coinvolto 3.021 partecipanti hanno riportato una prevalenza media del 30,3% (intervallo di confidenza 95%: 18,9-44,8%). Interessante notare come alcuni studi abbiano trovato prevalenze molto elevate in questa fase: Frigerio in Italia ha riportato il 66,6% tra le donne alla 37ª settimana, utilizzando il questionario PFQPP (Pelvic Floor Questionnaire for Pregnant and Postpartum women), mentre Zaman in Pakistan ha trovato il 64,7% tra le settimane 37-41.

All'estremo opposto, lo studio olandese di Van Brummen ha riportato solo il 4,5% di prevalenza nelle primipare alla 36ª settimana, basandosi sull'auto-segnalazione. Questa enorme variabilità suggerisce che, oltre ai criteri diagnostici utilizzati, anche fattori culturali, alimentari e socioeconomici possono influenzare significativamente la prevalenza del disturbo.

Differenze tra primipare e multipare

Un aspetto rilevante emerso dagli studi è la differenza di prevalenza tra donne primipare e multipare. Le donne alla prima gravidanza tendono a sperimentare meno stitichezza (35%) rispetto alle multipare (39-42%). Questo fenomeno potrebbe essere spiegato dal possibile danno ai muscoli del pavimento pelvico e al nervo pudendo conseguente a parti precedenti, che compromette la normale funzionalità dei muscoli coinvolti nella defecazione.

La compressione dell'utero sui nervi pelvici durante gravidanze multiple può inoltre alterare permanentemente la funzione muscolare pelvica, aumentando il rischio di stitichezza nelle gravidanze successive.

Fattori di rischio associati

Diversi fattori di rischio sono stati identificati negli studi esaminati. L'età avanzata della madre è associata a una maggiore probabilità di stitichezza, così come livelli di istruzione più elevati e posizioni lavorative di maggiore responsabilità. Un indice di massa corporea (BMI) elevato rappresenta un ulteriore fattore predisponente.

Per quanto riguarda le abitudini alimentari, il consumo aumentato di cibi piccanti è stato correlato a una maggiore incidenza di stitichezza, così come una storia di stitichezza cronica pre-gravidica, che rappresenta uno dei predittori più forti del disturbo durante la gestazione.

I fattori psicologici giocano un ruolo significativo: stress, ansia e depressione possono ridurre la motilità gastrointestinale. Altri fattori includono l'aumento del tempo di riposo durante la gravidanza, la riduzione del consumo di acqua, la multiparità, il parto cesareo precedente e la presenza di minaccia di aborto.

Un dato interessante emerso durante la pandemia di COVID-19 è che le restrizioni fisiche e lo stress emotivo associato alla quarantena hanno potuto iniziare o esacerbare condizioni di stitichezza nelle donne gravide.

Conseguenze cliniche e complicanze

La stitichezza in gravidanza non è solo un disturbo fastidioso, ma può avere conseguenze cliniche significative sia per la madre che per il feto. Tra le complicanze materne più rilevanti si annoverano l'aumento della prevalenza di emorroididopo il parto, l'incremento del rischio di aborto spontaneo e parto prematuro, e una maggiore probabilità di ricorrere al taglio cesareo.

Le donne gravide con stitichezza hanno anche un rischio aumentato di sviluppare anemia a causa del sanguinamento emorroidario conseguente alla defecazione dolorosa. I disturbi mentali come depressione e ansia possono essere sia causa che conseguenza della stitichezza, creando un circolo vizioso.

Altre complicanze includono il ritardo nel ripristino della normale funzione digestiva dopo il parto, disturbi nella relazione madre-neonato a causa del disagio materno, e nei casi gravi, il rischio di occlusione intestinale che può richiedere intervento chirurgico d'emergenza. Il continuo sforzo durante la defecazione può inoltre causare danni ai muscoli del pavimento pelvico e al nervo pudendo, con conseguenze a lungo termine sulla funzionalità pelvica.

Approcci terapeutici

Il trattamento della stitichezza in gravidanza dipende dalla gravità dei sintomi. Nei casi lievi, modifiche dello stile di vitapossono essere sufficienti: aumento dell'assunzione di liquidi e fibre alimentari, incremento dell'attività fisica moderata come le camminate regolari.

Per i casi più severi, possono essere necessarie valutazioni diagnostiche e terapeutiche più approfondite. Tra i trattamenti farmacologici, i lassativi stimolanti come il lattulosio sono stati utilizzati, nonostante possano causare effetti collaterali come crampi addominali. È stato inoltre studiato l'uso del glucomannano, una fibra vegetale che stimola i movimenti peristaltici intestinali.

Tuttavia, è fondamentale considerare che alcuni lassativi possono avere effetti avversi sia sulla madre che sul feto, rendendo necessaria un'attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio prima della prescrizione. Gli interventi educazionali sulla nutrizione e l'incoraggiamento all'attività fisica moderata rappresentano quindi l'approccio di prima linea più sicuro ed efficace.

Limiti metodologici e prospettive future

Gli studi analizzati presentano alcune limitazioni metodologiche che devono essere considerate nell'interpretazione dei risultati. Il numero di studi disponibili sulla prevalenza della stitichezza in gravidanza è relativamente limitato, e la maggior parte delle ricerche si concentra su popolazioni specifiche che potrebbero non essere rappresentative di tutte le donne gravide.

L'utilizzo di criteri diagnostici differenti tra gli studi rende difficile il confronto diretto dei risultati e può spiegare in parte l'ampia variabilità osservata. Inoltre, esiste un potenziale bias di selezione, poiché le donne gravide che soffrono di stitichezza potrebbero essere più motivate a partecipare a questi studi, sovrastimando così la prevalenza reale.

Molti studi hanno campioni di dimensioni limitate, il che può aumentare il rischio di errori diagnostici, e la mancanza di gruppi di controllo di donne non gravide in diverse ricerche impedisce un confronto accurato della prevalenza tra popolazioni gravide e non gravide.

Per il futuro, sarebbe auspicabile condurre studi più ampi e standardizzati, utilizzando criteri diagnostici uniformi, per ottenere stime più precise della prevalenza globale e identificare con maggiore precisione i fattori di rischio modificabili su cui intervenire preventivamente.

Link all'articolo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39707279/

APPROFONDIMENTO sulla stipsi (seminario SNS online):

https://scuolanutrizionesalernitana.it/seminari/la-stipsi-dal-sintomo-alla-fisiopatologia